МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ МУ УАНМ
На правах рукопису
ДІДЕНКО СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ
УДК 616.13–007.272–07–089.
ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПОЄДНАНИХ ОКЛЮЗІЙ СТЕГНОВО–ПІДКОЛІННОГО ТА ГОМІЛКОВО–СТОПОВОГО АРТЕРІАЛЬНОГО СЕГМЕНТУ
14.01.03 – хірургія
Автореферат дисертації
на здобуття вченого ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2011
1
Перелік умовних скорочень
АВФ – артеріо–венозна фістула
ГСА – глибока стегнова артерія
ДСР – дебіт сприймаючого русла
ДШ – дебіт шунта
ЗВГА – задня великогомілкова артерія
ЗСА – загальна стегнова артерія
ІРСТ – індекс реґіонарного систолічного тиску
КЄСР – коефіцієнт ємності сприймаючого русла
КДШ – кінцева діастолічна швидкість
ЛА – литкова артерія
НАК – низхідна артерія коліна
ОШК – об’ємна швидкість кровотоку
ПВГА – передня великогомілкова артерія
ПКА – підколінна артерія
ПСА – поверхнева стегнова артерія
ПСШ – пікова систолічна швидкість
РСТ – реґіонарний систолічний тиск
УЗДС – ультразвукове дуплексне сканування
PI – індекс пульсації
RI – індекс периферійного опору
S/D – систоло–діастолічний індекс
ТАМХ – усереднена по часу максимальна швидкість кровотоку
ТсРО2–черезшкірний парціальний тиск кисню
Vps – пікова систолічна швидкість
Vd – швидкість кровотоку в діастолу
2
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Виконання реконструктивної операції на проксимальних сегментах артерій нижньої кінцівки при оклюзійно–стенотичному ураженні артерій гомілки та стопи у 30–60% спостереженьускладнюється раннім тромбозом, що призводить до високої ампутації (В. Г. Мішалов та співавт., 2006; «Діагностика і лікування пацієнтів з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок, поєднаною з мультифокальним атеросклерозом» // Укр. консенсус. – К., 2006).Виконання артеріальної реконструкції стегново–підколінного сегменту для покращення кровопостачання стопи відіграє важливу роль у збереженні кінцівки. Проте, передумовою виконання такої реконструкції вважається збереження прохідності підколінної артерії і хоча б однієї з гомілкових артерій (В. В. Герасимов та співавт., 2006). Більшість авторів, причинами ранніх післяопераційних тромбозів, вважають неадекватну хірургічну тактику і порушення гемодинамікиартерій, на яких виконана реконструктивна операція, невідповідність об’єму притоку крові по шунту до ємності сприймаючого русла (Л. Б. Малиновская та співавт., 2006; A.W. Gardner та співавт., 2008). В останні роки, в зв’язку з покращенням технічних можливостей, спостерігається розширення показань до виконання реконструктивних операцій у хворих з оклюзійно–стенотичним ураженням артерій гомілково–стопового сегменту (J. L. MillsSr., 2008).Шунтування в артерії стопи, як додаткове втручання до стегново–підколінної реконструкції з метою збільшення ємності сприймаючого русла при доведеній недостатній ємності його дає змогу попередити тромбоз шунта та високу ампутацію кінцівки, з одного боку, за рахунок зменшення периферичного опору, з другого, за рахунок покращення кровопостачання стопи через дистальний шунт. Проте, як і при всіх комбінованих операціях, існує припущення, що більший об’єм крові поступатиме в русло з меншим периферичним опором, ніж в артерії стопи уражені атеросклеротичним процесом, отже, можливий розвиток синдрому “обкрадання” (В. Г. Лелюк та співавт., 2003; В. І. Русин та співавт., 2004; S. A. Berceli та співавт., 2007).Така ж ситуація може виникати при створенні артеріовенозної фістули, оскільки венозна система має набагато менший периферичний опір ніж артеріоли та капіляри, що базується на фізіологічних дослідженнях, і експериментальних роботах (D. A. Loose, 2007).Недостатньо вирішеними є проблеми встановлення необхідного переліку і діагностичної цінності досліджень для оцінки стану шляхів відтоку та ємності сприймаючого артеріального русла гомілки та стопи, обстеження та відбору пацієнтів на операцію, визначення показань та способів виконання операцій, комплексу заходів з попередження ускладнень, післяопераційного лікування хворих, особливо, при наявності некротичного ураження стопи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи є фрагментом науково–дослідної роботи кафедри хірургічних хвороб МУ УАНМ “Дослідження можливості використання нових технологій при оперативних втручаннях у хворих з поєднаною хірургічною патологією” (номер державної реєстрації 0103U008727).
Мета і задачі дослідження.Основною метою роботи єпокращення результатів хірургічного лікування пацієнтів з поєднаними оклюзіями стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту шляхом збільшення ємності сприймаючого русла на рівні підколінно–гомілково–стопового сегменту з метою збереження кінцівки при її ішемії.
Відповідно до мети поставлені та вирішені наступні задачі:
1. Визначити цінність спеціальних методів дослідження в оцінці кровообігу в нижній кінцівці у пацієнтів з поєднаними оклюзіями стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту.
3
2. Удосконалити способи рентгенконтрастного дослідження артерій стопи з метою вивчення їх придатності для виконання стопового шунтування.
3. Вивчити особливості ангіоархітектоніки та реґіонарної гемодинаміки у пацієнтів з поєднаними оклюзіями стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту.
4. Розробити алгоритм діагностично–лікувальної тактики.
5. Оптимізувати методи оцінки ємності сприймаючого русла.
6. Визначити показання до виконання ізольованої реконструкції артерії стегново–підколінного сегменту та доповнення її операцією для збільшення ємності скомпрометованого сприймаючого русла у пацієнтів з поєднаними оклюзіями стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту.
7. Удосконалити існуючи та розробити нові методи операцій для збільшення ємності сприймаючого русла.
8. Проаналізувати отримані результати хірургічного лікування, сформулювати висновки та розробити практичні рекомендації.
Об'єкт дослідження: поєднані оклюзії стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту.
Предмет дослідження: діагностика та обґрунтування хірургічних методів лікування поєднаних оклюзій стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту.
Методи дослідження: аналіз анамнестичних та клінічних даних; інструментальні методи: електрокардіографія, ехокардіографія, визначення реґіонарного систолічного тиску (РСТ) та індексу реґіонарного систолічного тиску (ІРСТ), ультразвукове дуплексне сканування артерій (УЗДС), черезшкірне визначення парціального тиску кисню (ТсРО2), ангіографія, інтраопераційнадебітометрія; статистичні методи.
Наукова новизна отриманих результатів обумовлена тим, що на основі комплексної оцінки ангіоархітектоніки та регіонарної гемодинаміки запропонована удосконалена хірургічна тактика для хворих з поєднаними оклюзіями стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту в залежності від характеру гемодинамічних порушень. Визначені показання до виконання хірургічних втручань, спрямованих на підвищення ємності сприймаючого русла на рівні гомілково–стопового сегменту.
Наукова новизна результатів дослідження конкретизується в наступних позиціях:
Вперше впроваджені:
- спосіб ангіографічного дослідження артерій нижньої кінцівки, який включає рентгенконтрастну ангіографію артерій гомілки і стопи, який відрізняється тим, що під час дослідження тимчасово перекривають проксимальні відділи артерій за допомогою балонного катетера (деклараційний патент України на винахід № 64466 А);
- спосіб хірургічного лікування ішемічної форми синдрому стопи діабетика, що включає аутовенозне підколінно–інфрамалеолярне шунтування в тильну артерію стопи, який відрізняється тим, що для проведення аутовенозного шунта виконують канал в верхній третині великої гомілкової кістки з медіальним отвором в підколінну ямку та латеральним отвором в передній фасціальний простір гомілки під гострим кутом до осі великої гомілкової кістки, після формування дистального анастомоза шунт проводять під шкірою і фасцією в передньому фасціальному просторі гомілки, далі за допомогою металевого провідника – через кістковий канал в підколінну ямку, і формують проксимальний анастомоз (деклараційний патент України на винахід № 64146 А);
4
- спосіб хірургічного лікування оклюзій стегново–підколінного артеріального сегменту, що включає стегново–підколінне шунтування та формування артеріовенозного співустя між підколінною артерією та венозною системою нижньої кінцівки, який відрізняється тим, що артеріовенозне співустя формують з дистальним сегментом великої підшкірної вени, клапани якої руйнують вальвулотомом, а в венах стопи клапани руйнують катетером на керованому провіднику (патент України на корисну модель № 45322).
Удосконалено положення щодо:
- способу визначення ємності артеріального русла підколінно–гомілково–стопового сегменту, який включає вимірювання дебіту сприймаючого русла при його перфузії;
- оптимізації діагностично-лікувального алгоритму при поєднаному ураженні артерій стегново-підколінного та гомілково-стопового сегментів.
Дістали подальший розвиток питання:
- результатів УЗДС для визначення ємності артерій підколінно-гомілково-стопового сегменту;
- хірургічного доступу до тильної артерії стопи.
Практичне значення одержаних результатів. Виконання ізольованої стегново–підколінної реконструкції та призначення консервативного лікування з метою купування явищ ішемії кінцівки пацієнтам з поєднаними оклюзіями стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту та доведено високим опором і низькою ємністю сприймаючого русла на тлі ішемії кінцівки ІІІ – ІV ст. – неперспективне, в зв’язку з низьким відсотком збереження нижньої кінцівки протягом 1 року – 30,0% та 11,1% відповідно. Протягом 2 років – 17,6% та 8,3% відповідно.Пацієнтам даної групи показана операція з метою збільшення ємності сприймаючого русла як доповнення до стегново–підколінної реконструкції, що дозволяє зберегти нижню кінцівку протягом 1 року у 85% спостереженнях. Протягом 2 років у 73,4% спостережень. Дотримання розробленого алгоритму діагностично–лікувальної тактики дозволяє в 22,9% спостережень виявити низький опір і достатню ємністю сприймаючого русла та встановити показання до ізольованої стегново–підколінної реконструкції у пацієнтів з поєднаними оклюзіями стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту.Застосування удосконалених методів перед- та інтраопераційного дослідження ємності артерій сприймаючого русла, доступів до артерій, способів виконання операції по збільшенню ємності сприймаючого русла та запропонованої тактики хірургічного лікування дозволило зменшити кількість післяопераційних ускладнень та збільшити відсоток збереження кінцівки.
Особистий внесок здобувача. Особистим внеском здобувача є аналіз літературних даних, проведений патентно–інформаційний пошук, визначення мети та задач дослідження, проведення та аналіз клінічних, інструментальних та морфологічних методів досліджень; трактовка та аналіз результатів, розробка принципів та методів хірургічного лікування пацієнтів з поєднаними оклюзіями стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту. Дисертант безпосередньо брав участь у лікуванні більше ніж 80% хворих, самостійно виконував реконструктивні операції, а також обстежував пацієнтів у післяопераційному періоді. Усі розділи дисертації, наукові положення і результати написані, розроблені і отримані автором особисто. Планування напрямів досліджень, обговорення їх результатів, формулювання висновків здійснено за участі наукового керівника.
5
Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи викладені в доповідях на: V Українській школі–семінарі “Мініінвазійні технології в сучасній хірургії” (Славсько, 2004); VIIІ науково–практичній конференції "Актуальні питання серцево–судинної хірургії" (Київ, 2005); І з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006); науково–практичній конференції "Щорічні Скліфосовські читання" (Полтава, 2008); Всеукраїнській науково–практичній конференції "Сухаревські читання" (Ірпінь, 2009); Всеукраїнській науково–практичній конференції "Сухаревські читання" (Ірпінь, 2010); ІІІ з’їзді асоціації судинних хірургів та ангіологів України (Донецьк, 2010); науково–практичній конференції "Щорічні Скліфосовські читання" (Полтава, 2011).
Публікації за темою дисертації.За темоюдисертаціїопубліковано25 робіт,з них 13–у фаховихвиданнях, рекомендованих ВАК України. Отримані4патентиУкраїни.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 212 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який містить 305 посилань, у тому числі 175 – кирилицею, 130 – латиною. Робота ілюстрована 22 таблицями і 75 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження.В основу роботи покладений досвід обстеження та лікування 121 пацієнта з оклюзіями стегново–підколінного артеріального сегменту, які проходили лікування у Київській міській клінічній лікарні №1 та Клінічній Лікарні «Феофанія» ДУС з 2002 по 2010 рр.
Обстеження порушень кровопостачання в кінцівці, яке включало вимірювання РСТ та визначення КПІ, ТсРО2, УЗДС та ангіографію, проводили згідно розробленого алгоритму. Для визначення ступеня ішемії користувалися класифікацією R. Fontaine (1954) в модифікації за II Європейським консенсусом з хронічної критичної ішемії нижньої кінцівки (1991). ІІ ступінь ішемії 29 спостережень (24%), ІІІ-А – 24 (19,8%), ІІІ-Б – 38 (31,4)%, IV – 30 (24,8%). При аналізі соматичних захворювань у пацієнтів основної групи визначено, що у 51 (72,9%) пацієнта спостерігався цукровий діабет ІІ типу. У 17 (24,3%) з них знайдено цукровий діабет на стадії декомпенсації з важким клінічним перебігом, середня тривалість захворювання 9 ±1,7років. Інфаркт міокарду в давньому анамнезі (старше за 6 міс) мали 31 (44,3%) пацієнтів на тлі ішемічної хвороби серця – 43 (61,4%) спостережень, гостре порушення мозкового кровообігу (старше за 6 міс) за ішемічним типом – 27 (38,6%) спостережень на тлі гіпертонічної хвороби – 49 (70%) спостережень. У 61 (87,1%) спостереженні знайдені два та більше супутніх захворювання. До основноїгрупиувійшли 70 пацієнтів з поєднанимиоклюзіямистегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту. Чоловіківбуло 44 (62,9%), жінок – 26 (37,1%) у віцівід 48 до 78 років. Середнійвік становив 64 ± 3,7 роки. Розподілхворихзавіком та статтю наведений на рис.1.
6
Рис.1.Розподіл хворих за віком та статтю.
З метою оцінки результатів реконструктивних операцій використовували шкалу, що запропонував R. B. Rutherford та співавтори (1997). Безпосередній результат лікування оцінювали через 30 днів після оперативного втручання. Найближчий результат оцінювали протягом від 6 міс до 1 року. Віддаленим вважали результат лікування більше ніж через 1 рік після оперативного втручання.В якості скринінгових методів застосовували визначення СТ на артеріях стопи та ІРСТ. Всім пацієнтам виконували УЗДС периферичних артерій.В артеріях, що досліджували, вимірювали товщину артеріальної стінки та комплексу “інтима–медіа”, розміри атеросклеротичних бляшок, діаметр просвіту артерії, ПСШ, КДШ, ТАМХ, відсоток стенозу артерії по діаметру та по площі, ОШК, РІ, RI,S/D.За допомогою УЗДС вивчали стан великої підшкірної вени та її придатність для використання в якості шунта.УЗДС виконували на апараті Aloka 4000.З метою оцінки ступеня порушення мікроциркуляції та недостатності кровопостачання стопи визначали ТсРО2 в тканинах стопи черезшкірно, за допомогою апарату ТСМ 400, виробництва RADIOMETERCOPENHAGEN. Ангіографію здійснювали за допомогою апарату Diagnost – 76 Plus з рентгенівською трубкою фірми “Philips” що працює в імпульсному режимі.
З метою вивчення ангіоархитектоніки ретельно аналізували прохідність та стан сприймаючого артеріального русла гомілки і стопи.Згідно класифікації І.І. Сухарева (1995) за локалізацією виділяють 7 основних типів комбінованих ураження.
1 тип – оклюзія ПСА, ПКА та гомілкових артерій (26,5%);
2 тип – оклюзія ПСА від рівня відходження ГСА до виходу з привідного каналу в поєднанні з нерівномірним звуженням ПКА та гомілкових артерій або оклюзією однієї з них (21,8%);
3 тип – оклюзія ПСА та ПКА до її біфуркації з оклюзійно–стенотичним ураженням однієї або двох гомілкових артерій (14,4%);
4 тип – сегментарна оклюзія ПСА в ділянці привідного каналу в поєднанні з ураженням ПКА та гомілкових артерій (13,7%);
5 тип – оклюзія ПСА та ПКА з оклюзією ПВГА (7,3%) або ЗВГА (3,6%);
6 тип – оклюзія проксимального відділу ПСА в поєднанні з оклюзією однієї з гомілкових артерій, стенозом дистального відділу ПСА та ПКА (5,4%);
7 тип – сегментарна оклюзія дистальної частини ПСА, ПКА та дистальних відділів гомілкових артерій (7,3%).
7
В основну групу увійшли пацієнти з оклюзією ПСА (тотальною або сегментарною), за умови прохідності ПКА (по всій довжині, дистального сегменту або біфуркації), та за умови оклюзії всіх артерій гомілкового сегменту (будь–якої локалізації). З вище наведених варіантів поєднаного ураження артерій стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегментів нижньої кінцівки до основної групи можна включити хворих з 2, 4 та 6 типами ураження. Пацієнтів з 3 типом ураження можна включити до основної групи за умови прохідності біфуркації ПКА та оклюзії всіх артерій гомілкового сегменту. Вивчення рентгенівської анатомії артерій нижньої кінцівки при поєднаних оклюзіях стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту дозволяє диференціювати лікувальну тактику в залежності від типу поєднаного ураження, прохідності артерій стопи, ступеня розвиненості зв’язків між різними артеріальними басейнами та колатеральних артерій сприймаючого русла. За умов багаторівневого ураження артерій, технічно не завжди можливо досягнути контрастування прохідних артерій в гомілково–стоповому сегменті. З метою кращої візуалізації артерій гомілково–стопового сегменту у 8 хворих виконували оклюзійнуартеріографію (патент України на винахід 64466 А ”Спосіб ангіографічного дослідження артерій нижньої кінцівки”, 2004 // Бюл. № 2).
Важливими перевагами ультразвукових методів обстеження е можливість оцінки динамічних характеристик кровотоку, застосування функціональних проб та тестів з фізичним навантаженням, неінвазивність процедури та можливість багаторазового обстеження в перед– та післяопераційному періоді. Вивчення прохідності гомілкових артерій є необхідним при плануванні тактики хірургічного лікування оклюзії артерій стегново–підколінного сегменту. Порівняльний аналіз результатів УЗДС та ангіографії показав, що периферичні артерії доступні ехолокації в 97,14% випадків. Дослідження демонструють чутливість та специфічність УЗДС в 83,06 та 77,05% відповідно. З метою вивчення гемодинаміки в усіх артеріальних сегментах нижньої кінцівки необхідно досліджувати органічний та функціональний стан судин, визначати такі параметри, як ПСШ, ОШК, приріст ПСШ в ділянці стенозу, КДШ в постстенотичній зоні, амплітуду ретроградного кровотоку в ранній діастолі, індекси PI та RI.В залежності від локалізації оклюзійного процесу на рівні стегново–підколінного сегменту при вивченні даних УЗДГ пацієнти основної групи були розподілені на три типи:
1 тип – оклюзія поверхневої стегнової артерії на рівні її верхньої третини до входу в привідний канал – 18 (25,7%) спостережень;
2 тип – оклюзія поверхневої стегнової артерії в гунтеровому каналі – 32 (45,7%) спостережень;
3 тип – тотальна оклюзія поверхневої стегнової артерії з оклюзією початкового сегменту підколінної артерії – 20 (28,6%) спостережень.
При 1 типі оклюзії в спектрі кровотоку на ЗСА визначали позитивну діастолу, що свідчить про шунтування крові в глибоку стегнову артерію, на відміну від 2 типу, коли зберігається негативна фаза спектру. Показниками оклюзії поверхневої стегнової артерії вважали відсутність пульсації її стінок, надмірна ехогенність просвіту, відсутність допплерівських сигналів. На рівні дистальної межі оклюзії на виході з привідного каналу спостерігалось ретроградне заповнення ПСА з НАК зі швидкістю (0,23 ± 0,05) м/с. У хворих з 2 типом ураження при поздовжній локації ПСА визначали повільне змінення спектра потоку з трьохфазного в верхній третині до колатерального в ділянці входу в привідний канал, де визначали перерозподіл кровотоку до НАК. Швидкість кровотоку по НАК достовірно збільшувалась (P< 0,05), до (0,72 ± 0,09) м/с. При 3 типі оклюзії кровоток по ПСА не визначався від її гирла до ПКА, яка заповнювалась через колатералі.
8
Виключне значення в колатеральному кровообігу при оклюзії ПСА набуває ГСА. За допомогою дуплексного сканування можливо вивчити початковий сегмент ГСА в різних проекціях, та виявити атеросклеротичні бляшки на задній її стінці, які, звичайно, не видні на ангіограмі в прямій проекції.В нормі ГСА відходить від ЗСА під гострим кутом в ділянці стегнового трикутника. Діаметр ГСА (0,4 ± 0,1) см, ПСШ – (0,67 ± 0,08) м/с, об’ємний кровоток (219,5 ± 44,8) мл/хв.При оклюзії ПСА 1 та 3 типів, за прохідної ГСА, ПСШ зростає до (0,87 ± 0,09) та (1,12 ± 0,15) м/с, ОШК зростає до (318,3 ± 22,7) та (366,9 ± 24,1) мл/хв, в залежності від типу оклюзії. На ПКА, в даному випадку, ПСШ становила (0,48 ± 0,08) та (0,33 ± 0,06) м/с, ОШК – (127,5 ± 19,3) та (87,2 ± 13,6) мл/хв, ІРСТ при оклюзії ПСА до рівня привідного каналу становив 0,62 ± 0,11, при тотальній оклюзії ПСА – 0,53 ± 0,09.Ураження ГСА знайдені у 24 (34,3%)пацієнтів з оклюзією артерій стегново–підколінного сегменту. З них потовщення стінок ГСА та атеросклеротичні бляшки, які розповсюджуються з ЗСА – у 15 (21,4%) спостереженні, ізольований стеноз ГСА – у 9 (12,9%) спостереженнях. Стеноз артерії діагностували на підставі звуження її гирла або стовбуру до 0,14–0,25 см, локального збільшення ПСШ до 1,20–2,80 м/с, та наявності турбулентності потоку При гемодинамічно значущому стенозі ГСА – ПСШ на ПКА знижається до (0,37 ± 0,07) м/с, ОШК – до (81,8 ± 16,5) мл/хв, PI – до 1,3 ± 0,2, RI – до 0,57 ± 0,03. ІРСТ становив 0,41 ± 0,09.У випадку оклюзії ГСА – ПСШ по ПКА дорівнювала (0,16 ± 0,05) м/с, ОШК – (29,7 ± 8,9) мл/хв, PI – 0,8 ± 0,1, RI – 0,42 ± 0,03. Гемодинаміка кінцівки була некомпенсована, РСТ не перевищував 30 ммрт. ст., ІРСТ – становив 0,27 ± 0,05. З наведених даних можна зробити висновок, що компенсація кровообігу на рівні стегново–підколінного сегменту при оклюзії ПСА напряму залежить від діаметру та прохідності ГСА. Проте, у 16 (22,9%) спостереженнях, у яких прохідність ГСА була підтверджена, ПСШ по ПКА не перевищила 0,35 м/с, а ОШК становила (82,4 ± 17,6) мл/хв, що можна пояснити недостатністю колатеральних зв’язків між системами ГСА та ПКА.ОШК по литковій артерії дорівнювала (33,7 ± 5,2) мл/хв, що свідчить про компенсаторне збільшення притока крові до дистального русла. Проте, об’ємний кровоток по незміненій ПКА в 10–12 разів більший. PI та RI дорівнювали (1,1 ± 0,4) та (0,6 ± 0,1) відповідно, в зв’язку з чим колатеральне заповнювання гомілкових артерій було недостатнім, РСТ не перевищував 20 ммрт. ст.
З метою вивчення особливостей метаболізму тканин в умовах ішемії виконували дослідження парціального тиску кисню в шкірі тилу стопи за допомогою полярографії. Рівень ТсРО2 у здорових осіб складав (7,37 ± 0,49) кПа, або (55,5 ± 3,7) мм рт. ст.При зниженні реґіонарного систолічного тиску та зменшенні перфузії тканин при облітерації магістральних артерій, визначали поступове зменшення рівня ТсРО2 від (6,02 ± 0,44) кПа, або (45,15 ± 3,3) мм рт. ст. при II стадії захворювання, до (4,45 ± 0,39) кПа, або (33,41 ± 2,94) мм рт. ст. при IIIА і до (2,63 ± 0,43) кПа, або (19,56 ± 3,24) мм рт. ст. – при IIIБ стадії відповідно. При IV стадії ішемії ТсРО2 визначали в межах 1,1 ± 4,7 кПа (8 ± 35) мм рт. ст. Враховуючи отримані дані, рівень ТсРО2 менший за 3 кПа (22 ммрт. ст.), був визнаний критерієм “критичної” ішемії тканин нижньої кінцівки. Рівень нижче 1,3 кПа (10 ммрт. ст.) вважали ознакою незворотної ішемії кінцівки.
Статистичний аналіз та обробку отриманих даних проводили за допомогою пакетів програм STATISTICA и ExcelXР. Визначали основні параметри кількісних показників:М – середнє значення;м – стандартна похибка середнього значення;n – об’єм вибірки;р – рівень значимості, критичне значення, яке приймали за 5% (або 0,05). Вірогідність відмінностей оцінювали за t – критерієм Стۥюдента.
9
Таким чином, результати дослідження реґіонарної гемодинаміки та ангіоархітектоніки дозволили з’ясувати, що максимально виражену недостатність артеріального кровообігу спостерігають при багаторівневому ураженні артерій нижньої кінцівки. Даному стану відповідає зниження ІРСТ до 0,3–0,4, як віддзеркалення тяжких порушень гемодинаміки та перфузії тканин. Важкі порушення реактивності мікроциркуляторного русла та метаболізму кисню зумовили розвиток ішемії тканин кінцівки IV ступеня у 30 (42,9%) пацієнтів. Основним критерієм для визначення показань до реконструктивної судинної операції є наявність оклюзійно–стенотичного ураження артерій, що призводить до ішемії нижньої кінцівки, яка погіршує якість життя хворого та створює реальну загрозу ампутації.
Результати дослідження.
Абсолютними показаннями до виконання хірургічного відновлення кровообігу в кінцівці при критичній її ішемії вважали:
- зниження ІРСТ дорівня 0,4;
- зниження абсолютного значення РСТ до 5,5 кПа (40 ммрт.ст.);
- ТсРО2 до 3,0 кПа (22 ммрт.ст.).
Суть питання, на яке треба відповісти за даними обстежень – чи можна обмежитись виконанням шунтування в ізольовану підколінну артерію або треба виконувати додаткове оперативне втручання з метою збільшення ємності шляхів відтоку.
З метою вивчення ємності сприймаючого русла розробили коефіцієнт ємності сприймаючого русла (КЕСР).
Визначали ДСР за 1 хв. та оцінювали сприймаючу спроможність шляхів відтоку методом розрахунку КЄСР за формулою 1.
(1.)
де
ДСР – дебіт сприймаючого русла;
ДШ – дебіт шунта.
При КЄСР > 0,8 ємність сприймаючого артеріального русла визначалась як достатня, при КЄСР = 0,6 – 0,8 – як помірно бідна, при КЄСР < 0,6 – як критично бідна. (патент України на корисну модель № 53721).
У 70 обстежених пацієнтів основної групи за даними дуплексного сканування при поєднаній оклюзії поверхневої стегнової артерії та гомілкових артерій – на ПКА реєстрували колатеральний кровоток та визначали показники ПСШ, ОШК, RI, ІРСТ. Згідно показників УЗДС, ТсРО2 та даних ангіографії пацієнти основної групи були розподілені на три групи.
Група 1 – 11 (15,7%) пацієнтів з показниками, що свідчать про низьку резистентність кровотоку на рівні ПКА;
Група 2 – 23 (32,9%) пацієнти з показниками, що свідчать про середню резистентність кровотоку на рівні ПКА;
Група 3 – 36 (51,4%) пацієнтів з показниками, що свідчать про високу резистентність кровотоку на рівні ПКА.
Розподіл пацієнтів основної групи згідно даних обстеження та подальшої тактики наведено в таблиці 7.
10
Таблиця 7.
Розподіл пацієнтів основної групи згідно даних обстеження
|
Група 1 |
Група 2 |
Група 3 |
Кількість спостережень |
11 (15,7%) |
23 (32,9%) |
36 (51,4%) |
ІРСТ |
0,63±0,05 |
0,46±0,06 |
0,35±0,03 |
ПСШ (см/с) |
34,2±7,2 |
27,8±5,5 |
22,5±6,3 |
ОШК (мл/хв) |
81,5±14,4 |
64,3±12,5 |
41,3 ±16,2 |
RI |
0,64±0,08 |
0,74±0,06 |
0,89±0,08 |
ТсРО2(мм рт. ст.) |
23,2±4,3 |
19±3,8 |
11±2,4 |
Дані ангіографії |
Добре виражені колатеральні зв’язки між системою ПКА та гомілково–стоповим сегментом та розгалужена система гілок ПКА |
Помірно виражені колатеральні зв’язки між системою ПКА та гомілково–стоповим сегментом. Помірно розгалужена система гілок ПКА |
Слабо виражені колате-ральні зв’язки між системою ПКА та гомілково–стоповим сегментом. Недостатньо розгалужена система гілок ПКА |
Подальша тактика |
Показана реконструкція стегново–підколінного сегменту |
Показана реконструкція стегново–підколінного сегменту. Інтраопераційно вимірювали систолічний тиск крові в шунті, ДШ, ДСР та розраховували КЄСР. Подальша тактика вирішувалась за результатом інтраопераційного обстеження |
Показана реконструкція стегново–підколінного сегменту в поєднанні з операцією, що спрямована на збільшення ємності сприймаючого русла |
За результатами вимірювання КЄСР пацієнтів 2 групи (23 спостереження) розподілили на 3 підгрупи:
– КЄСР > 0,8 – 5 (21,7%) пацієнти, яким була виконана ізольована реконструкція артерій стегново–підколінного сегменту;
– КЄСР = 0,6 – 0,8 – 8 (34,8%) пацієнтів, яким була виконана ізольована реконструкція артерій стегново–підколінного сегменту з подальшим інтенсивним моніторингом кровообігу у післяопераційному періоді, визначенням ультразвукових характеристик кровотоку та вимірюванням ТсРО2;
– КЄСР < 0,6 – 10 (43,5%) пацієнти, яким були встановлені показання до доповнення реконструкції стегново–підколінного артеріального сегменту операцією по збільшенню ємності сприймаючого русла.
Пацієнти основної групи за результатами обстежень були розподілені на групу А – 21 хворий, яким можна було обмежитись стегново–підколінною реконструкцією, групу Б – 49 хворих, яким було показано виконання операції з метою збільшення ємності сприймаючого русла.
11
Пацієнти групи Б були розподілені на дві підгрупи за ознакою можливості – Б1 – 30 (61,2%) спостережень або неможливості – Б2 – 19 (38,8%) спостережень виконання дистальної артеріальної реконструкції з метою збільшення ємності сприймаючого русла, що було зумовлено наявністю або відсутністю хоча б однієї прохідної артерії гомілково–стопового сегменту адекватного діаметру. Всі пацієнти групи Б мали ІІІ А–Б або ІV стадію ХІНК. З 30 пацієнтів підгрупи Б1 у 12 (40%) – стегново–підколінна реконструкція доповнена дистальним шунтуванням з метою збільшення ємності сприймаючого русла, у 12 (40%) – виконана ізольована реконструкція стегново–підколінного сегменту, в 6 (20%) спостереженнях призначена консервативна терапія. З 19 пацієнтів підгрупи Б2 у 8 (42,1%) – стегново–підколінна реконструкція доповнена створенням дистальної АВФ між підколінною артерією та великою підшкірною веною (патент України на корисну модель № 45322), що включає стегново–підколінне шунтування та формування АВФ між ПКА та венозною системою нижньої кінцівки, який відрізняється тим, що артеріо–венозногоспівустя формують з дистальним сегментом великої підшкірної вени, клапани якої руйнують вальвулотомом виробництва «LeMaitreVascularGmbH», а у венах стопи – руйнують катетером на керованому провіднику. При проведенні шунта в передньому фаціальному просторі гомілки застосовували запатентований спосіб (деклараційний патент України на винахід 64146 А). У 8 (42,1%) пацієнтів – виконана ізольована реконструкція стегново–підколінного сегменту, у 3 (15,8%) – призначена консервативна терапія. Вивчення варіантів доступів до магістральних артерій нижньої кінцівки дозволило покращити результати хірургічного лікування при оклюзіях стегново–підколінного артеріального сегменту, поєднаних з оклюзією артерій гомілково–стопового сегменту. Удосконалений варіант доступу до тильної артерії стопи в ділянці гомілково–стопового згину дозволив оптимізувати процес формування анастомозу з тильною артерією стопи при виконанні етапу підколінно–стопового шунтування з метою збільшення ємності сприймаючого русла, зменшити відсоток післяопераційних ускладнень та покращити результати лікування.
В післяопераційному періоді вивчали зміни ІРСТ, ультразвукових характеристик кровотоку та парціального тиску кисню в шкірі стопи оперованої кінцівки.
12
Таблиця 9.
Результати обстеження та лікування пацієнтів дослідної групи.
Дослідна група (49 спостережень). |
||||||||||||
|
Підгрупа Б1 – 30 (61,2%) спостережень |
Підгрупа Б2 – 19 (38,8%) спостережень |
||||||||||
Тактика |
СПР+стопове шунтування 12 (24,5%) спостережень |
СПР 12 (24,5%) спостережень |
Консерва– тивне лікування 6 ( 12,3 %) спостережень |
СПР + АВФ 8 ( 16,3 %) спостережень |
СПР 8 ( 16,3 %) спостережень |
Консерва– тивне лікування 3 (6,1 %) спостереження |
||||||
|
До операції |
Після операції |
До операції |
Після операції |
До лікування |
Після лікування |
До операції |
Після операції |
До операції |
Після операції |
До лікування |
Після лікування |
ІРСТ |
0,37 ±0,04 |
0,87 ±0,06 |
0,37 ±0,04 |
0,46± 0,06 |
0,37 ±0,04 |
0,41 ±0,03 |
0,27 ±0,03 |
0,67 ±0,08 |
0,27 ±0,03 |
0,35±0,05 |
0,27 ±0,03 |
0,30 ±0,04 |
ПСШ (см/с) |
24,3±5,8 |
73,7±4,9 |
24,3±5,8 |
41,3±5,8 |
24,3± 5,8 |
25,7±4,2 |
17,7± 3,5 |
97,6±8,9 |
17,7±3,5 |
31,3±4,5 |
17,7± 3,5 |
20,9±3,5 |
ОШК (мл/хв) |
44,1 ±12,4 |
217,6 ±28,8 |
44,1 ±12,4 |
76,1 ±15,3 |
44,1 ±12,4 |
49,1 ±10,1 |
32,4 ±5,9 |
316,7 ±18,7 |
32,4 ±5,9 |
63,8 ±11,8 |
32,4 ±5,9 |
34,1 ±3,6 |
RI |
0,91±0,08 |
0,75±0,08 |
0,91±0,08 |
0,97± 0,03 |
0,91± 0,08 |
0,87± 0,05 |
0,95± 0,05 |
0,63± 0,09 |
0,95± 0,05 |
0,98±0,02 |
0,95± 0,05 |
0,91± 0,03 |
ТсРО2(мм рт ст.) на стопі |
16,8±4,6 |
48,6±7,5 |
16,8±4,6 |
21,6±5,8 |
16,8± 4,6 |
20,9±5,8 |
9,4±3,5 |
39,6±6,7 |
9,4±3,5 |
15,1±2,7 |
9,4±3,5 |
11,2±2,2 |
Тромбоз протягом 1 року |
2 (16,7 %) |
9 (75,0 %) |
––– |
2 (25,0 %) |
7 (87,5 %) |
––– |
||||||
Ампутація протягом 1 року |
2 (16,7 %) |
8 (66,7 %) |
5 (83,3 %) |
1 (12,5 %) |
6 (75,0 %) |
3 (100,0 %) |
13
Алгоритм діагностично-лікувальної тактики у пацієнтів з поєднаними оклюзіями
стегново-підколінного та гомілково-стопового сегментів
14
З 20 пацієнтів дослідної групи, яким було виконано ізольоване стегново–підколінне шунтування – у 16 (80%) пацієнтів виник тромбоз зони реконструкції та у 14 (70%) – виконано високу ампутацію протягом 1 року; з 9 пацієнтів, які отримували консервативне лікування – у 8 (88,9%) виконано високу ампутацію протягом 1 року. Наведені результати вважаємо незадовільними.
З 11 пацієнтів 1 групи та 5 пацієнтів 2 групи (1 підгрупа) з КЄСР > 0,8 які, згідно даних досліджень, мали низький опір та задовільну ємність сприймаючого русла – тромбоз виник у 3 (18,8%), ампутацію виконано у 2 (12,5%) спостереженнях протягом 1 року, що корелює з результатами лікування 20 пацієнтів дослідної групи, яким було виконано операції з метою збільшення ємності сприймаючого русла – 4 (20%) тромбози зони реконструкції та 3 (15%) високі ампутації протягом 1 року та наближаються до результатів хірургічного лікування стегново–підколінної артеріальної оклюзії за прохідних артерій підколінно–гомілково–стопового сегменту.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі проаналізована, теоретично обґрунтована та практично вирішена актуальна задача сучасної судинної хірургії – покращення результатів хірургічного лікування пацієнтів з поєднаними оклюзіями стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту шляхом збільшення ємності сприймаючого русла на рівні підколінно–гомілково–стопового сегменту з метою збереження кінцівки при її ішемії.
На основі аналізу отриманих даних вивчені варіанти рентгенівської анатомії та реґіонарної гемодинаміки при різних типах локалізації оклюзійного процесу. Обґрунтоване нове рішення проблеми діагностики та вибору методу хірургічного лікування даної категорії пацієнтів. Розроблений алгоритм діагностики та лікування поєднаних оклюзій стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту та обґрунтована необхідність диференційованої тактики лікування даної категорії пацієнтів в залежності від характеристик сприймаючого русла. Це дозволило зробити наступні висновки:
1. Хворим з поєднаними оклюзіями артерій стегново–підколінного та гомілково–стопового сегменту показано: визначення РСТ та ІРСТ як скринінгові методи, ТсРО2 - з метою вивчення глибини порушення мікроциркуляції, виконання УЗДС (чутливість дуплексного сканування в порівнянні з ангіографією дорівнює 91%, специфічність – 93%) з розрахунком ультразвукових індексів, що дозволяє визначити ступінь порушення реґіонарної гемодинаміки, прогнозувати ємність та резистентність сприймаючого русла. Виконання ангіографії необхідне для вивчення ангіоархитектоніки, типу поєднаного оклюзійного ураження, розвиненості колатерального та стану сприймаючого русла артерій гомілки і стопи.
2. При поєднаних оклюзіях стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту можлива хибна трактовка даних ангіографії. З метою остаточної візуалізації артерій гомілково–стопового сегменту у 8 хворих виконували оклюзійну артеріографію, що дозволило довести їх прохідність та уникнути тактичної помилки.
3. Вивчення рентгенівської анатомії дозволяє диференціювати тактику в залежності від типу поєднаного ураження, прохідності артерій стопи, ступеня розвиненості зв’язків між різними артеріальними басейнами та колатеральних артерій сприймаючого русла. ТсРО2 - з метою вивчення глибини порушення мікроциркуляції, виконання УЗДС (чутливість дуплексного сканування в порівнянні з ангіографією дорівнює 91%, специфічність – 93%) з розрахунком ультразвукових індексів, що дозволяє визначити ступінь порушення реґіонарної гемодинаміки, прогнозувати ємність та резистентність сприймаючого русла.
4. Застосування розробленого алгоритму діагностично-лікувальної тактики дозволило встановити показання до виконання операцій з метою збільшення ємності сприймаючого русла у 20 (40,8%) пацієнтів дослідної групи з доведено високим опором і низькою ємністю сприймаючого русла, що дозволило зберегти нижню кінцівку протягом 1 року в 17 (85%) спостереженнях, протягом 2 років в 13 (65%) спостереженнях, та встановити показання до ізольованої стегново-підколінної реконструкції у 16 (22,9%) з 70 пацієнтів основної групи та отримати задовільні результати – 2 (12,5%) ампутацій протягом 1 року при 14 (87,5%) спостереженнях збереженої кінцівки.
5. Застосування розробленого способу розрахунку КЄСР і визначення ємності сприймаючого русла підколінно–гомілково–стопового сегменту дозволило удосконалити лікувальну тактику у пацієнтів групи 2, у яких ультразвукові показники на рівні ПКА свідчать про середню резистентність кровотоку.
6. Удосконалені існуючи хірургічні способи (стегново-підколінна реконструкція доповнена підколінно-стоповим шунтуванням у 12 хворих) та розроблені нові (стегново-підколінна реконструкція доповнена формуванням дистальної артеріо-венозної фістули у 8 хворих), що дозволило покращити результати хірургічного лікування пацієнтів з поєднаними оклюзіями артерій стегново–підколінного та гомілково–стопового сегменту.
7. Вивчені результати лікування хворих з поєднаними оклюзіями артерій стегново–підколінного та гомілково–стопового сегменту з низькою ємністю сприймаючого русла на тлі критичної ішемії. Результати ізольованої стегново-підколінної реконструкції – збереження кінцівки в 6 (30%) з 20 спостережень та консервативного лікування – збереження кінцівки в 1(11,1%) з 9 спостережень протягом 1 року дозволяє говорити про наявність протипоказань до даних методів лікування при доведеному високому опорі та низькій ємності сприймаючого русла на тлі ішемії ІІІ–ІV ст.
15
СПИСОК ДРУКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Доцільність реконструктивних операцій на артеріях нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет/ С.Л. Кіндзер, С.М. Діденко //Шпитальна хірургія. - Тернопіль, 2001. - N3. - С. 27-29. - Рез. англ. - Бібліогр.: с. 29.
2. Реваскуляризучі операції у хворих на цукровий діабет похилого віку/ С.М. Діденко, Ю.М. Гупало, В.Я. Стадник//Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. – Київ – 2001. Випуск 10, книга 4. -С. 842-846.
3. Гупало Ю. М., Бондар С. Є., Діденко С. М. Тактика лікування змішаної форми синдрому діабетичної стопи // Альманах клін. медицини. – 2001. – № 1. – С. 86–88.
4. Подпрятов С. Є., Гупало Ю. М., Діденко С. М. Кровопостачання нижньої кінцівки у хворих на цукровий діабет та на атеросклероз // Вестн. неотл. восстановит. медицины. Донецьк. – 2002. – Т. 3, № 3 (приложение). – С. 90–91.
5. Подпрятов С. Є., Гупало Ю. М., Діденко С. М., Слободянюк І. М. Особливості ураження артерій гомілки та стопи у хворих з синдромом діабетичної стопи // Клін. хірургія. – 2002. – № 11–12. – С. 55–56.
6. Реконструктивно-відновні операції на артеріях нижніх кінцівок у хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями, діабетичною макроангіопатією та гострими тромбозами/ Ю.М. Гупало, Ю.С. Лисайчук, С.М. Діденко, А.П. Савчук, С.Л. Кіндзер, О.О. Гончарук //Нові технології в хірургії. Матеріали конференції. – Київ, 2002. – С. 75-77.
7. Досвід хірургічного лікування дистальних оклюзій у хворих на цукровий діабет/ С.Є. Подпрятов, Ю.М. Гупало, С.М. Діденко //Шпитальна хірургія. - Тернопіль, 2003. - N1(додаток). - С. 144-145. - Бібліогр.: с. 145.
8. Місце реваскуляризації в лікуванні гнійно-некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет/ Ю.М. Гупало, С.М. Діденко, А.В. Павлючик та ін. //Клінічна хірургія. - Киiв, 2003. - N11. - С. 46.
9. Артеріографія в діагностиці ураження артерій гомілки та стопи у хворих на цукровий діабет/ С.Є. Подпрятов, Ю.М. Гупало, С.М. Діденко та ін. //Практична медицина: Наук.-практ. журн.. - 2003. – Том 9, N1. - С. 124-125. - Бібліогр.: с. 125.
10. Гупало Ю. М., Діденко С. М., Макаренко Г. І., Лісовець В. В. Реконструктивні операції на артеріях у хворих з синдромом діабетичної стопи // Клін. ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2003. – № 1(2). – С. 26–27 .
11. Реваскуляризація стопи у хворих на цукровий діабет/ С.Є. Подпрятов, Ю.М. Гупало, С.М. Діденко та ін. //Клінічна хірургія. - Киiв, 2004. - N4/5. - С. 102.
12. Подпрятов С. Є., Гупало Ю. М., Діденко С. М., Лісовець В. В., Швед О. Є., Павлючик А. В. Здійснення реваскуляризації нижньої кінцівки та стопи у хворих на цукровий діабет: аналіз ускладнень та невдач // Серце і судини. – 2004. – № 1 (додаток). – С. 70–72.
13. Артеріографічна діагностика синдрому ішемічної діабетичної стопи у хворих на діабет/ Г.І. Макаренко, С.Є. Подпрятов, С.Є. Бондар, Ю.М. Гупало, С.М. Діденко// Львівський медичний часопис. - 2004. – Том 10, N 2. - С. 46-48. - Рез. англ. - Бібліогр.: с. 46.
14. Патент 64466 А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб ангіографічного дослідження артерій нижньої кінцівки / С. Є. Подпрятов, С. Є. Бондар, Ю. М. Гупало, С. М. Діденко. – Заявл. 11.02.03; Опубл. 16.02.04 // Бюл. № 2.
15. Патент 64146 А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування ішемічної форми синдрому стопи діабетика / С. Є. Подпрятов, Ю. М. Гупало, С. М. Діденко. – Заявл. 11.02.03; Опубл. 16.02.04 // Бюл. № 2.
16. Ангіографічна діагностика у хворих на синдром діабетичної стопи/ Г.І. Макаренко, В.Б. Доготар, С.Є. Бондар, С.М. Діденко та ін. //Львівський медичний часопис. - 2005. – Том 11, N 2. - С. 87-88. - Рез. англ. - Бібліогр.: с. 88.
17. Передумови шунтування в артерії стопи у хворих на цукровий діабет/ Ю.М. Гупало, С.Є. Бондар, О.Є.. Швед, С.М. Діденко; //Вестникнеотложной и восстановительноймедицины. - Донецк, 2005. – Том 6, №3. - С. 551-552.
18. Лікування діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок у хворих літнього та старечого віку/ С.Є. Подпрятов, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед та ін. //Пробл. старения и долголетия. - Киев, 2005. - Том14, N (Приложение. Опубл. тези докл. 4 Нац. конгреса геронтологів і геріатрів України 11-13 жовтня 2005 р., м. Київ.). - С. 190.
19. Перший досвід здійснення артеріалізації венозного русла стопи у хворих на цукровий діабет/ С.Є. Подпрятов, С.М. Діденко, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед, Г.І. Макаренко// Актуальні питання судинної та ендоваскулярної хірургії: «Серце і судини». – Київ, 2006. - №4 (Додаток). – С. 382-386.
20. Особливості артеріального кровопостачання стопи та його зміни під впливом комплексного хірургічного лікування хворих на цукровий діабет/ С.Э. Подпрятов, Ю.М. Гупало, В.В. Бернацький, С.М. Діденко та ін. //Клін. хірургія. - 2007. - N4. - С. 28-30.
21. Діагностика та лікуванняоклюзійних уражень стегново-підколінно-гомілкового сегменту при незадовільних шляхах дистального кровотоку/ В.В. Скиба, С.М. Діденко, Ю.С. Лисайчук та ін. //Акт. пробл. сучас. медицини: Вісн. Укр. мед. стоматол. академії. - Полтава, 2008. – Том 8, Вып.1/2. - С. 284-285.
22. Хірургічне лікування симптомної аневризми підколінної артерії/ Ю.М. Гупало, О.Є. Швед, А.В. Павлючик, С.М. Діденко //Клініч. хірургія. - Киiв, 2009. - N1. - С. 26-27.
23. Результати хірургічного лікування оклюзії стегново-підколінного артеріального сегменту, поєднаних з оклюзією артерій гомілково-стопового сегменту. /Ю.С.Лисайчук, Ю.М.Гупало, О.Є.Швед, С.М.Діденко //Клінічна флебологія.-2009. – Том 2 № 1. – С.154-155.
24. Патент на корисну модель № 45322. МПК А61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування оклюзії стегново-підколінного артеріального сегмента / С. М. Діденко. – Заявл. 16.04.09; Опубл. 10.11.09 // Бюл. № 21.
25. Показання та вибір методу реконструктивної операції при оклюзіях стегново-підколінного артеріального сегменту, поєднаних з оклюзією артерій гомілково-стопового сегменту / С.М. Діденко, В.Ю. Субботін, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед //Вестникнеотложной и восстановительноймедицины. - Донецк, 2010. - Том11, №3. - С. 286-289.
26. Колатеральний кровообіг в нижніх кінцівках при оклюзіях стегново-підколінного артеріального сегменту, поєднаних з оклюзією артерій гомілково-стопового сегменту за даними ангіографії / С.М.Діденко, Ю.М.Гупало, О.Є.Швед, В.Ю.Субботін // Клінічна флебологія.- 2010, №1, том 3.
27. Шунтуючі операції при дворівневих оклюзіях артерій нижньої кінцівки. / Ю.М.Гупало, Л.М.Павліченко, С.М.Діденко // [Тези наукового конгресу "IV міжнародні Піроговські читання", XXII зїзд хірургів України , 2-5 червня 2010 р., м.Вінниця, том І].
28. Патент на корисну модель № 53721. МПК А61В 5/021. Спосіб визначення ємності артеріального русла підколінно-гомілково-стопового сегмента /С. М. Діденко, Ю.С. Лисайчук, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед, В.Ю. Субботін, А.М. Куцин. – Заявл. 26.02.10; Опубл. 11.10.10 // Бюл. № 19.
29. Показання та вибір методу реконструктивної операції при поєднаних оклюзіях стегново-підколінного та гомілково-стопового сегменту/С.М. Діденко//Актуальні проблеми сучасної медицини. –Полтава, 2011. – Том 11, випуск 1 (33). – С. 196-199.
16
АНОТАЦІЯ
Діденко С.М. Діагностика та хірургічне лікування поєднаних оклюзій стегново-підколінного та гомілково-стопового артеріального сегменту – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. – Хірургія. – НаціональнИЙ медичНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ.
Дисертація присвяченазбереженню кінцівки у хворих з поєднаними оклюзіямистегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту, шляхом збільшення ємності сприймаючого артеріального русла. Використання розробленого алгоритму клінічного, ультразвукового,агіографічного та інших методів дослідження дозволяє визначити тактику лікування пацієнтів з поєднаними оклюзіями стегново–підколінного та гомілково–стопового артеріального сегменту, встановити показання до стегново-підколінної реконструкції у пацієнтів з задовільною ємністю сприймаючого артеріального русла гомілково-стопового сегменту та визначити показання до доповнення стегново-підколінної реконструкції операцією з метою збільшення ємності сприймаючого русла. Застосування розробленого алгоритму лікування пацієнтів з наведеною патологією артерій дозволило отримати позитивний результат у 83,6% пацієнтів протягом 1 року, яким виконували дворівневу артеріальну реконструкцію, та в 75% спостережень при доповненні стегново-підколінної реконструкції формуванням дистальної артеріо-венозної фістули вдалося зберегти кінцівку протягом 1 року.
Ключові слова: облітеруючий атеросклероз, оклюзія, ішемія.
THE SUMMARY
Didenko S.M.Diagnosis and surgical treatment of joint occlusion femoro-popliteal and cruro-pedal arterial segment. – Manuscript.
The thesis for candidate's degree in medicine, specialty – 14.01.03. – Surgery., National Medical University, Kyiv, 2011.
The dissertation is devoted tosave of limbs in patients with joint occlusion femoro-popliteal and cruro-pedal arterial segment by increasing the capacity of the blood flow. Use the developed algorithm of clinical, ultrasound, agiographic and other methods to determine the tactics of treatment of patients with joint occlusion femoro-popliteal and cruro-pedal arterial segment , set the indications to the femoro-popliteal reconstruction in patients with satisfactory capacity of the blood flow of cruro-pedal arterial segment and define indications to supplement femoro-popliteal reconstruction with operation for increasing the capacity of the blood flow.Use the developed algorithmof treatment patients with the disease of the arteries has produced a positive result from 83,6% for 1 year in patients who have completed a two-level arterial reconstruction. 75% of patients have submitted in femoral-popliteal reconstruction operation with a view to increasing the capacity of the blood flow through the formation of the distal arterio-venous fistula has been achieved save limbs during 1 year.
Key words: atherosclerosis, occlusion, ishemia.
17